様式第１１号（第１３条関係）
ひとり親家庭等医療費受給資格変更届

年　　月　　日
　睦沢町長　宛て

申請者　　住所　　睦沢町　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（記名押印に代えて署名することができます。)

　次のとおり変更がありましたので届出をします。
変更事項	※該当箇所にチェックし、変更後の内容を記入してください。	
□氏名	受給者		
	児童		
□住所		
□加入医療保険	国保・組合・協会・船員・共済・国保組合	
□振込先口座	銀行　・　信用金庫　・　信用組合　・　農業協同組合	
□新たに同居となる方	氏名		
	個人番号														
	1月1日の住民登録地		
□その他		

変更年月日	年　　　　月　　　　日	
※　この届には、変更後の被保険者等であることを証する書類及び通帳の写し等を添付してください。