様式第3号(第6条関係)
(表)
ひとり親家庭等医療費等助成受給券	
	公費負担者番号										
	受給者番号										
	対象者	住所			
		氏名				
		生年月日			
	有効期間			
	自己負担金	通院			
		入院			
		保険調剤			
	　　　　　睦沢町長					
		町長印			

(裏）
注意事項

1.　　受診の際は、この受給券を医療機関（保険調剤薬局、接骨院等を含む）に必ず提示してください。
2.　　医療機関で本券を提示しなかった場合又は県外の医療機関やこの制度による診療を行っていない医療機関で受診した場合は、保険の自己負担分及び入院時の食事療養費に係る負担金を一旦支払い、その後に睦沢町の窓口で償還の手続をしてください。後日、睦沢町より助成額をお支払いたします。
3.　　県外の国保組合に加入している方で、１ヶ月に自己負担額が{80,100円＋(総医療費－267,000円)×１％}を超える場合は、超えた額については医療機関の窓口で支払ってください。
4.　　未熟児養育医療、育成医療又は小児慢性特定疾病医療支援事業に係る医療の給付等の公費医療制度が適用される場合は、それらの公費医療が優先されます。
5.　　学校管理下での負傷又は疾病など、独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付の対象となる場合は、この受給券を使用することができません。
6.　　次のような変更があった場合は、速やかに睦沢町に届け出てください。
　　(1)　睦沢町外へ転出するとき。（受給券を添付）
　　　　 →転出後は、この券は使えません。転出先の市町村で制度の
　　　　 詳細についてお問合せください。
　　(2)　加入している健康保険が変更したとき。（受給券と変更後の被保険者等であるこ
とを証する書類を添付）
　　(3)　住所を変更したとき。（受給券と住民票を添付）
　　(4)　氏名を変更したとき。（受給券と戸籍抄本を添付）
　　(5)　世帯構成に変更があったとき。
　　(6)　「婚姻(事実婚を含む。)」状況に変更が生じたとき。(受給券を添付)
　　(7)　所得の更正をしたとき。(所得等を証する書類）
　　(8)　生活保護を受けるようになったとき。
　　(9)　その他資格事項に変更が生じたとき。(受給券と変更事項を証明する書類を添付）
7.　　有効期間が過ぎた場合は、本券を返却してください。
8.　　受給資格がない方が本制度による医療費助成を受けた場合又は睦沢町による過払が生じた場合には、睦沢町より返還請求をさせていただきます。
9.　　お問合せ先
　　　　　睦沢町　福祉課　電話　０４７５－４４－２５７８