様式第９号（第５条関係）
養育医療変更承認申請書	
公費負担医療の受給番号									交付年月日	年　　月　　日	
受療者氏名		
扶養義務者
氏名		本人との続柄		被保険者等の番号、記号及び保険者名		
養育医療の受給内容を変更したいので、母子保健法に基づく低体重児の届出、
養育医療の給付等に関する規則第５条第１項の規定により申請します。
　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　本人との続柄
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　

　睦沢町長　　　　　　　様	
意見書	
変更の内容	継続	既承認期間	　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
		継続予定期間	　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	転医	既承認指定養育医療機関名	
	
		転医予定期間	　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
変更を必要とする理由		出生時の体重	ｇ	
		現在の体重	ｇ	
　上記のとおり診断します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　指定養育医療機関　名称
　　　　　　　　　　　医師　氏名　　　　　　　　　　	
注　申請者は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。