様式第２号（第３条関係）
養育医療給付申請書	
本　　　人	ふりがな		男・女	生年月日	　　　　　年
　　 月　　 日	
	氏名					
	住所	郵便番号	個人番号		
	現在地		
扶養義務者	ふりがな		本人との続柄		職業		
	氏名						
	住所	郵便番号	
	電話番号		個人
番号		
被保険者等の
記号及び番号		保険者等
の名称		
希望する指定養育医療機関の名称及び所在地		
備考		
　養育医療の給付を受けたいので、母子保健法施行規則第９条第１項の規定により、関係書類を添えて上記のとおり申請します。

　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　申請者　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先：電話　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との続柄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者生年月日　　　　年　　月　　日

睦沢町長　　　　　　　　様	
申請受付
年月日			
注　申請者は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
　「住所地」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
「現在地」の欄は、現在所在する場所を記入してください。病院等に入院しているときは、
　その住所を記入してください。
（裏）
年　月　日
睦沢町長　　様

同　意　書

　下記の者は、睦沢町の　　　　課が母子保健法第21条の４第1項に基づく事務手続きを処理するために限って　　　年度の地方税関係情報について取得することに同意します。
　なお、本書の複写は無効であり、本書の提出の際の事務処理に限って同意することを申し添えます。

同意者	申請者との続柄		
	ふりがな		
	氏　　名		
	生年月日		
	住　　所		□
申請者と同居	

同意者	申請者との続柄		
	ふりがな		
	氏　　名		
	生年月日		
	住　　所		□
申請者と同居	

同意者	申請者との続柄		
	ふりがな		
	氏　　名		
	生年月日		
	住　　所		□
申請者と同居	

同意者	申請者との続柄		
	ふりがな		
	氏　　名		
	生年月日		
	住　　所		□
申請者と同居	
　記載要領
　　１　同意する者が自ら署名を行うこと。
　　２　代理人が同意書に署名する場合、本人からの委任状をとること。
　　３　申請書等に同意が必要な者の住所を記入している場合、同意書への住所の記入は省略しても
よい。
　　４　同意が必要な者の数が、署名欄より多い場合は別に記載して差し支えない。