様式第64号(第53条関係)
(2号被保険者用)
介護保険要介護認定等申請受理通知書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
睦沢町長　　　　　　　　印
　　下記の者に係る要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請を受理したので通知いたします。
　　なお下記の者について、介護保険法第68条第1項に規定する滞納保険料等がある場合には、指定期日までに睦沢町　　　　　までお知らせください。
　　　指定期日　：　　　　　年　　月　　日
　要介護(更新)認定等の申請を行った者
要介護認定等申請者	氏名	　	
	性別	男・女	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	〒	
	介護被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	申請の種類	1　要介護(要支援)認定申請(新規)
2　要介護(要支援)認定申請(更新)
3　区分変更認定申請　　4　その他
　［　　　　　　　　　　］	
	申請年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　加入している医療保険の状況
保険者の名称	　	
保険者番号	　	
被保険者等記号番号	　	
　問い合わせ先
　睦沢町　　　　　　　　　　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号