別記様式(第6条関係)
申請日　　　年　月　日
副食費の施設による徴収に係る補足給付費交付申請書(償還払い用)
(宛先)　睦沢町長
【申請に当たって同意していただく事項】
　1．決定に当たって必要な範囲内で、申請者の税務情報等の公簿、通園先が有する学齢簿、徴収金台帳等を睦沢町が閲覧し、及び調査すること。
　2．申請内容や同意して得た情報を補助金受給資格審査、補助金額の算定その他の附帯業務のために睦沢町が利用すること。
　3．要綱に規定する内容を遵守すること。
　以上のことに同意し、睦沢町副食費の施設による徴収に係る補足給付事業実施要綱第6条の規定に基づき、以下のとおり申請します。	

申請者	フリガナ	　	申請子供との続柄	現住所	〒　　　―	
	氏名	
※　自署の場合は印は不要です。				
				現住所が町外の場合町外転入後の住所	〒　　　―	
	連絡先(電話番号)	自宅	　　　　(　　　)	携帯	　　　　　(　　　)	
　申請子供	フリガナ	　	現住所
申請者と異なる場合のみ記載	〒　　　―	個人番号(マイナンバー)	
	氏名	　			　	
					利用(予定)幼稚園名	
	　生年月日	年　　月　　日			　	
　　　　申請日の前年1月1日現在の住所※	(母親)	□　現住所と同じ	(父親)	□　現住所と同じ	
　　　申請日の前々年1月1日現在の住所※	(母親)	□　現住所と同じ	(父親)	□　現住所と同じ	
※　現住所と異なる場合は、記入した住所地の市町村で発行される前年(前々年)1月1日を賦課年度とする市町村民税所得割額が分かる証明書
　(課税証明書等)を添付してください。
同居者を全員記入してくだ下さい。※個人番号は父母及び生計の中心者のみ記入してください。
申請子供の保護者及び同居者
　　　　　　　　　(生計の中心者の番号に○を付けてください)	　	フリガナ	　申請子供との続柄	生年月日	　　　就労・通学・通園先又は単身赴任先	
		氏名				
	1	　	　	個人番号	　	　	
		　		年　　　　月　　　　日		
	2	　	　	個人番号	　	　	
		　		年　　　　月　　　　日		
	3	　	　	個人番号	　	　	
		　		年　　　　月　　　　日		
	4	　	　	個人番号	　	　	
		　		年　　　　月　　　　日		
	5	　	　	個人番号	　	　	
		　		年　　　　月　　　　日		
	6	　	　	個人番号	　	　	
		　		年　　　　月　　　　日		
	7	　	　	個人番号	　	　	
		　		年　　　　月　　　　日		

交付申請額	金　　　　　　　　　　円(　　年　　月分～　　年　　月分)	
対象月	実費徴収額	補助申請額	対象月	実費徴収額	補助申請額	交付申請額左記cの合計	
	給食費a	うち副食材料費b	bと　円のうち少ない額(上限　円)　C		給食費a	うち副食材料費b	bと　円のうち少ない額(上限　円)　c		
4月	円	円	円	10月	円	円	円	円	
5月	円	円	円	11月	円	円	円		
6月	円	円	円	12月	円	円	円		
7月	円	円	円	1月	円	円	円		
8月	円	円	円	2月	円	円	円		
9月	円	円	円	3月	円	円	円		
　※対象となる子どもが複数いる場合は、子どもごとに作成してください。
　※実費徴収額(副食材料費が分かるもの)に係る領収証の写しを添付してください。

補助金の振込先を、以下に記載してください。
金融機関名	銀行・信用金庫　　　　　　　　　　　　　　　　　本店・支店　　　　
信用組合・農協　　　　　　　　　　　　　　　　　出張所　　　　　　	
預金種別	1．普通　　　　　　　　2．当座	
口座番号	　	
口座人名義(カタカナ)	　	
　※申請者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、委任状を提出してください。