様式第4号(第10条関係)
年　　月　　日

睦沢町高齢者在宅福祉事業利用辞退届

　　睦沢町長　　　　様

住所　睦沢町　　　　　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで決定のあった、睦沢町高齢者在宅福祉事業の利用を次により辞退するので届け出ます。

記

　1　利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別　　男　　女
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日　　歳

　2　辞退の理由

　3　利用対象事業名