様式第6号(第12条関係)

紙おむつ等購入費助成に係る請求書

年　　　月　　　日　　
　睦沢町長　　　　　　　様

請求者　　　　　住所　睦沢町　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円

受取口座
金融機関	支店名	分類	口座番号	
		
1．普通

2．当座		
金融機関コード	店番号		口座名義