様式第11号(第53条関係)
事故報告書
年　　月　　日
　　　睦沢町教育委員会教育長　様
睦沢町立〇〇小(中)学校長　　
〇〇〇〇　　
　このことについて、睦沢町立〇〇小学校及び中学校管理規則第53条の規定により、下記のとおり報告します。
記
　Ⅰ　事故の概要
　　1　事故の種別
　　2　発生日時
　　　　　　年　月　日(　曜日)午前・後　時　分
　　3　発生場所
　　4　当事者
　　5　事故の程度
　Ⅱ　事故の状況
　　1　事故の状況と現場見取図
　　2　事故の原因
　Ⅲ　事故発生後の処置	

　　＊　記載入上の注意

　　　ア　記載事項の項目によって記入することを原則とするが、該当する内容がない場合は、省略する。
　　　イ　Ⅰの1の「事故の種別」については、「部活動中の事故」、教育課程実施上の事故」、「盗難」、「火災」、「非行」、「交通事故」などと記入する。
　　　ウ　Ⅰの4の「当事者」については、児童生徒の場合は学年・氏名・住所・保護者名を、教職員の場合は職・氏名・年齢等を、その他の場合は氏名・年齢・職業・住所等を記入する。
　　　エ　Ⅰの5の「事故の程度」については、人の負傷の程度、物の損壊や被害の程度を記入する。
　　　オ　Ⅲの「事故発生後の処置」については、本人に対する処置、保護者への連絡、関係機関への連絡などを記入する。