様式第4号(第29条関係)

児童、生徒に関する通知書

年　　月　　日

　　　睦沢町教育委員会教育長様

睦沢町立○○小(中)学校長　　　
○○○○　　　　

　　学校教育法施行令第20条による該当者を、下記のとおり通知いたします。

記

学年　　　　組
児童(生徒)氏名	　	欠席理由	　	
生年月日	　			
保護者氏名	　			
現住所	　	その他特記事項	　	
欠席期間	　			
担任職員職氏名