様式第3号(第26条関係)

健康診断報告書

年　　月　　日

　　　睦沢町教育委員会教育長様

睦沢町立○○小(中)学校長　　　
○○○○　　　　

　　下記により、健康診断をいたしましたので報告いたします。

記

実施年月日	　	
実施の場所	　	
定期・臨時の別	　	
実施学年及び児童(生徒)数	　	
健康診断医師氏名	　	
特記事項