様式第１号（第３条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  第　　　　　 　　　号
  　年　　月　　日

睦沢町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

睦沢町空き地バンク登録申込書

　下記の空き地について睦沢町空き地バンクに登録申請します。

記

１　空き地所在　　　睦沢町　　　　　　　　　　　　　　番地
２　空き地の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　金額等　　　　　売却　　　　　　　　　　円　　賃貸　　　　　　　　円
４　仲介業者　　有
　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　無　　　
５　添付書類
　　公図
　　登記簿謄本
　　住民票（町外の方のみ）

６　登録内容について、町ホームページ等への掲載を承諾します。

注（１）睦沢町では、情報の紹介及び必要な連絡調整を行いますが、「所有者等」と「利用希望者」間で行う物件の賃借・売買に関する交渉、契約等に関しての仲介業務は、行いません。
（２）個人情報の保護に関する法律及び睦沢町個人情報保護法施行条例の規定の趣旨に基づき、申込みされた個人情報は、「利用希望者」等への提供のほかは、本事業の目的以外に利用いたしません。