様式第８号（第１１条関係）

年　　月　　日

睦沢町電気自動車等導入事業補助金財産処分等承認申請書

　　　　睦沢町長　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　　　第　　号により交付決定のあった睦沢町電気自動車等導入事業補助金により取得した財産を下記のとおり処分したいので、睦沢町電気自動車等導入事業補助金交付要綱第１１条第２項の規定により申請します。

記

１　処分項目（該当する項目に☑を入れてください。	□電気自動車　　□Ｖ２Ｈ	

２　電気自動車
車　　　名※1		
車両番号※1		
型式※1		
処分予定日		
処分方法※2	□売却	□譲渡	□交換	□貸付	□担保	□廃棄	
	□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　）	
処分理由		
※１　自動車車検証に記載されている情報を記載してください。
※２　該当する項目に☑を入れてください。

３　Ｖ２Ｈ
メーカー名		
型式		
処分予定日		
処分方法※	□売却	□譲渡	□交換	□貸付	□担保	□廃棄	
	□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　）	
処分理由		
※　該当する項目に☑を入れてください。