様式第２号（第６条関係）

個人情報の閲覧に係る同意書

年　　月　　日

睦沢町長　　　　　　　様

補助金交付申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
同居者　氏名　　　　　　　　　　　　
同居者　氏名　　　　　　　　　　　　
同居者　氏名　　　　　　　　　　　　

睦沢町電気自動車等導入事業補助金の交付に必要な下記の個人情報を貴職が職権で閲覧することに同意します。

記
個人情報の閲覧を同意する項目

１　住民票

２　町民税

３　固定資産税

４　軽自動車税

５　国民健康保険税

６　介護保険料

７　コミニティ・プラント使用料等