様式第１号（第６条関係）

睦沢町電気自動車等導入事業補助金交付申請書

年　　月　　日

睦沢町長　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり睦沢町電気自動車等導入事業について補助金の交付を受けたいので、睦沢町電気自動車等導入事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記

１　申請項目（該当項目に☑を付けてください。）

補助対象車両	□	電気自動車	
補助対象設備	□	Ｖ２Ｈ	

２　補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	

３　補助対象車両

車名※		
車両番号※		
型式※		
契約年月日	年　　月　　日	
登録・交付年月日※	年　　月　　日	
車両の所有者※		
使用の本拠の位置※		
補助対象経費	円	
※自動車車検証に記載されている情報を記載してください。

４　補助対象設備

メーカー名		
型式		
契約年月日	年　　月　　日	
設置年月日	年　　月　　日	
設置場所		
補助対象経費	円	

５　添付書類

【電気自動車】
（１）世帯全員の住民票の写し※
（２）世帯全員の納税証明書の写し※
（３）自動車車検証の写し
（４）補助対象自動車の仕様が確認できる書類
（５）補助対象自動車の購入に係る経費の内訳が記載された契約書等の写し
（６）補助対象自動車の購入に係る領収書（ローン等による支払分に対して、領収証が発行されない場合は、借入金が電気自動車の購入に充当されたことを確認できる書類）の写し
（７）補助対象自動車を保管場所で撮影したカラー写真
（８）保管場所標章番号通知書の写し又は申請者が保険契約者である自動車保険証（任意保険）の写し
（９）その他町長が必要と認める書類
※個人情報の閲覧に係る同意書（様式第２号）を提出することで、添付を省略することができます。

【Ｖ２Ｈ】
（１）世帯全員の住民票の写し※
（２）世帯全員の納税証明書の写し※
（３）補助対象設備の仕様が確認できる書類の写し
（４）補助対象設備の購入に係る費用の内訳が記載された契約書等の写し
（５）補助対象設備の購入に係る領収書（ローンによる支払分に対して、領収証が発行されない場合は、借入金がＶ２Ｈの購入に充当されたことを確認できる書類）の写し
（６）補助対象設備の設置日が確認できる書類の写し
（７）補助対象設備を設置後のカラー写真
（８）その他町長が必要と認める書類
※個人情報の閲覧に係る同意書（様式第２号）を提出することで、添付を省略することができます。