様式第３号(第２条関係)

職場復帰訓練実施に関する意見書

　　年　　月　　日

　睦沢町長　　　　　　　　　様

所属名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属長名　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで、申請のあった職場復帰訓練については、下記のとおり意見を付して報告します。

記

所属	　	性別	男・女	
職・氏名	　	生年月日	　　　年　　月　　日
　　  歳	
病気休暇
休職期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(予定)	
訓練希望期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(予定)	
病名及び病気経過	　	
職場意見	　	
備考