様式第２号(第２条関係)

職　場　復　帰　訓　練　診　断　書
年　　月　　日

所属長　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
申請期間	　　　　  年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
訓練を受けることの適否(※)	適　　　・　　　否	
訓練を受けるに当たっての注意事項等(※)	　	
医療機関等	所在地	
(TEL)　　　　　　　　　	
	名称	　	
	主治医氏名	印　　　	
　備考　(※)印の項目については、主治医が記入のこと。