様式第１号(第２条関係)
　　年　　月　　日　

　所属長　　　　　　　　　様

所　　属
職・氏名　　　　　　　　　　　

職場復帰訓練申出書

　睦沢町職員の職場復帰訓練の実施に関する要綱第２条の規定に基づき、次の事項に同意の上、職場復帰訓練を受けたく申出いたします。

１　職場復帰訓練は、病気休暇又は休職の期間内において実施するものであることから、病気休暇中又は休職中に支給される給与等以外は、いかなる給与も支給されないこと。
２　職場復帰訓練中の事故（通勤時含む。）は、地方公務員災害補償法（昭和４２年法律第１２１号）による補償の対象外であり、被災しても同法に基づく補償は受けられないこと。
３　産業医又は主治医の意見書等、職場復帰訓練に必要な書類等の費用、その他職場復帰訓練の実施に必要な費用は、自己負担であること。

職場復帰訓練を希望する期間
　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで

職場復帰中の連絡先
　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話番号　　　　　（　　　　　）