様式第５号（第５条関係）
睦沢町教育・保育給付認定子ども現況届

年　　 月 　　日
　睦沢町長　宛て
保護者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号

現在特定教育・保育施設等を利用している子どもの状況について、次のとおり届け出ます。
施設（事業所）の名称		施設（事業所）コード		
小学校就学前子ども	氏    　 名		
	生 年 月 日	　　　　　年　　　月　　　日	
支給認定証番号		
(1) 世帯の状況
区　分	氏　　名	子どもとの続　柄	生年月日	性別	職業又は学校名等	前年度分
(当年度分)
市町村民税
課税の有無	備　考	
子どもの世帯員			　　年　　月　　日	男・女		有・無		
			年　　月　　日	男・女		有・無		
			年　　月　　日	男・女		有・無		
			年　　月　　日	男・女		有・無		
			年　　月　　日	男・女		有・無		
			年　　月　　日	男・女		有・無		
			年　　月　　日	男・女		有・無		
生活保護の適用の有無	適用無し　・　適用有り（　　　　年　　月　　日　保護開始　）	
ひとり親家庭の適用の有無	適用無し　・　適用有り（　　　　年　　月　　日　認定　）	
(2) 保育の利用を必要とする理由
続柄	必要とする理由	備　考	
	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　
□災害復旧　□求職活動　□就学　□虐待又はＤＶのおそれ
□育休取得中で保育利用中の子ども　□その他
(具体的な状況(勤務先、就労時間・日数等又は疾病の状況等)
		
	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　
□災害復旧　□求職活動　□就学　□虐待又はＤＶのおそれ
□育休取得中で保育利用中の子ども　□その他
(具体的な状況(勤務先、就労時間・日数等又は疾病の状況等)