様式第1号(第7条第2項第1号関係)
年　　月　　日
　睦沢町長　様
睦沢町成年後見制度利用助成金支給申請書(地域生活支援事業)
次のとおり成年後見制度利用助成金の交付を申請します。
対象者	氏名	(生年月日：　　年　　月　　日)	
	住所	(電話番号：　　　　　　　　　)	
成年後見人等又は申立者	氏名	(生年月日：　　年　　月　　日)	
	　対象者との関係	　	
	住所	(電話番号：　　　　　　　　　)	
助成対象費用	□　後見等開始の審判の申立てに要する費用

□　民法第862条(民法第876条の3第2項又は第876条の8第2項の規定により準用される場合を含む。)に規定する報酬

□　その他	
心身の状況	　	
生活の状況	　	
資産の状況	　	
備考	　	
　助成金の交付の審査のため、対象者世帯の課税台帳を閲覧することを同意します。
氏名