様式第１８号（第１９条関係）

奨学生・借受人死亡届

年　　月　　日

(宛先)睦沢町長

連帯保証人　　　　住　　所
(保護者)　　　　 電話番号　　　　　　　(　　　)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　　　住　　所
(保護者以外)   　　電話番号　　　　　　　(　　　)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

奨学生

借受人	が死亡しましたので、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。	

決定番号	第　　－　　号	
奨学生・借受人住所		
奨学生・借受人氏名		
在学校又は勤務先		
死亡年月日	年　　月　　日	
死因	
	
備考	
	
(添付書類)　死亡診断書又は戸籍抄本