様式第１７号（第１８条関係）

連帯保証人氏名等変更届

年　　月　　日
 (宛先)睦沢町長

奨学生又は借受人　　 住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　(　　　)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり連帯保証人に変更がありましたので、関係書類を添えて届け出ます。
決定番号	第　　－　　号	
区　　分	変更前	変更後	
連帯保証人
(保 護 者)	ふりがな			
	氏　　名	
		
	住　　所	〒　　－
	〒　　－
	
	電話番号	(　　　)	(　　　)	
	その他	

連帯保証人
(保護者以外)	ふりがな			
	氏　　名	
		
	住　　所	〒　　－
	〒　　－
	
	電話番号	(　　　)	(　　　)	
	その他	

変更年月日	年　　月　　日	
(添付書類)　氏名変更の場合は、戸籍抄本
住所変更の場合は、住民票抄本(本籍記載のもの)
　　　　　　その他の場合は、異動を証する書類
　　　　　　提出済みの印鑑登録証明書に変更のある場合は、新しい印鑑登録証明書を添付し、実印を押印してください。	

連帯保証人　　    住　　所
(保護者)　　     氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　実印

連帯保証人　　    住　　所
(保護者以外)       氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　実印