様式第１４号（第１７条関係）

奨学資金延滞利息減免申請書

年　　月　　日

(宛先)睦沢町長

借　受　人　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　(　　　)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　　　住　　所
(保護者)　　　　 電話番号　　　　　　　(　　　)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　　　住　　所
(保護者以外)   　　電話番号　　　　　　　(　　　)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

※奨学生が未成年の場合
保　護　者　　　　住　　所
(父・後見人その他)　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

保　護　者　　    住　　所
(母・後見人その他)　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

睦沢町奨学資金貸付基金条例及び睦沢町奨学資金貸付基金管理規則に基づき、奨学資金の貸付けを受けましたが、次の事由により延滞利息の減免を受けたいので申請します。
決定番号	第　　－　　号	
減免を受けたい延滞利息の額	　　　　　　円	
滞納額及び返済すべき期日	円(　　　　年　　月　　日)
円(　　　　年　　月　　日)
円(　　　　年　　月　　日)
	
減免を受けたい理由	

(添付書類)　減免の理由を証明することができる書類