様式第１２号（第１５条関係）

奨学資金返済免除申請書

年　　月　　日
(宛先)睦沢町長

借　受　人　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　(　　　)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　　　住　　所
(保護者)　　　　 電話番号　　　　　　　(　　　)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　　　住　　所
(保護者以外)   　　電話番号　　　　　　　(　　　)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

※奨学生が未成年の場合
保　護　者　　　　住　　所
(父・後見人その他)　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

保　護　者　　    住　　所
(母・後見人その他)　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　睦沢町奨学資金貸付基金条例及び睦沢町奨学資金貸付基金管理規則に基づき、奨学資金の貸付けを受けましたが、次の事由により返済の免除を受けたいので申請します。
決定番号	第　　－　　号	
貸付けを受けた額	円	返済済み額	円	
返済未済額	円	免除を受けたい額	円	
免除を受けたい理由	

	
(添付書類)　連帯保証人の住民票抄本(本籍記載のもの)
連帯保証人の収入を証する書類
心身の著しい障害の場合は証明することができる書類