様式第１１号（第１５条関係）

奨学資金返済猶予申請書

年　　月　　日
(宛先)睦沢町長

借　受　人　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　(　　　)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　　　住　　所
(保護者)　　　　 電話番号　　　　　　　(　　　)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　　　住　　所
(保護者以外)   　　電話番号　　　　　　　(　　　)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

※奨学生が未成年の場合
保　護　者　　　　住　　所
(父・後見人その他)　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

保　護　者　　    住　　所
(母・後見人その他)　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　睦沢町奨学資金貸付基金条例及び睦沢町奨学資金貸付基金管理規則に基づき、奨学資金の貸付けを受けましたが、次の事由により返済の猶予を受けたいので申請します。
決定番号	第　　－　　号	
貸付けを受けた額	　　　　　　円	
返済済み額	　　　　　　円	
返済未済額	　　　　　　円	
猶予を受けたい額	　　　　　　円	
猶予を受けたい期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
猶予を受けよ
うとする理由	

(添付書類)　 猶予の理由を証明することができる書類