様式第９号（第１３条関係）

奨学資金借用証書

年　　月　　日
(宛先)睦沢町長

私は、睦沢町奨学資金の貸付けを受けましたので、睦沢町奨学資金貸付基金条例及び睦沢町奨学資金貸付基金管理規則に従い、次のとおり滞りなく返還することを誓約します。
返済期日までに返済しなかった場合には、睦沢町諸収入金督促手数料及び延滞金徴収並びに滞納処分条例(平成６年睦沢町条例第１６号)の規定の例により計算した額に相当する延滞利息を加算して納付します。
また、町長からの督促及び催告により定める期日までに返済しなかった場合には、町長から法的回収手続を行使されても異議ありません。

借　受　人　　　　住　　所　　〒　　　－　　　

　　　　　　　　　   　　電話番号　　　　　　　(　　　)
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日
進学先又は勤務先
電話番号　　　　　　　(　　　)

※借受人が未成年の場合
保　護　者　　　　住　　所
 (父・後見人その他)　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

保　護　者　　    住　　所
 　(母・後見人その他)　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

決定番号	第　　－　　号	
貸付けを受けた額	　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
貸付期間	年　　月分から　　　　年　　月分まで	
返済期間	年　　月から　　　　　年　　月まで	
返済方法	月賦　・　半年賦　・　一括	

私は、借受人に表面の誓約を誠実に履行させるとともに、万一借受人が履行しないときは、民法(明治29年法律第89号)第454条の規定により、借受人と連帯して奨学資金の債務を負担することを保証します。

　　　　　　　　　　　　 署 名 日　　　　　　年　　月　　日
連帯保証人　　住　　所　　〒　　　－
(保護者)
　　              電話番号　　　　　　　(　　　)
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　実印
生年月日　　　　　　年　　月　　日
勤 務 先
電話番号　　　　　　　(　　　)

　　　　　　　　　　     署 名 日　　　　　　年　　月　　日
連帯保証人　　住　　所　　〒　　　－
(保護者以外)
        電話番号　　　　　　　(　　　)
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　実印
勤 務 先
電話番号　　　　　　　(　　　)

(添付書類)　 借受人の住民票抄本(本籍記載のもの)
連帯保証人の住民票抄本(本籍記載のもの)
連帯保証人の印鑑登録証明書