様式第５号（第８条関係）

復学届

年　　月　　日
（宛先）睦沢町長

奨　学　生　　 　 住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　    住　　所
(保護者)　　     氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　    住　　所
(保護者以外)       氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり復学したのでお届けします。
決定番号	第　　－　　号	
復学年月日	年　　月　　日	
理由	

	
(添付書類)　傷病による休学又は長期欠席の場合は、修学に耐えられる旨を記載した医師の診断書