様式第４号（第８条関係）

奨学生・借受人異動届
年　　月　　日
(宛先)睦沢町長

奨学生又は借受人　　 住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　(　　　)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　    住　　所
(保護者)　　     氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　    住　　所
(保護者以外)       氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり異動が生じたのでお届けします。
決定番号	第　　－　　号	
事　　　由	①　辞退　(　　　　年　　月分から)	
	②　退学　　　　③　停学　　　　④　休学　　　　⑤　長期欠席
　　　　  (　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで)	
	⑥　転学	　　　　年　　月　　日から	
		転入する学校名	
	
(添付書類)　事由②から⑥までについては、異動を証する書類	
理　　　由	
	
氏名・住所等の変更	区分	変更前	変更後	
	ふりがな			
	氏名	

	住所	〒　　－

	〒　　－

	電話番号	(　　　)	(　　　)	
	その他	

	変更年月日	年　　月　　日	
(添付書類)　氏名変更の場合は、戸籍抄本
住所変更の場合は、住民票抄本(本籍記載のもの)
　　　　　　その他の場合は、異動を証する書類