様式第３号（第６条関係）

誓約書

年　　月　　日

（宛先）睦沢町長

私は、奨学資金の貸付けを受けるに当たり、睦沢町奨学資金貸付基金条例及び睦沢町奨学資金貸付基金管理規則を遵守し、学業に励むことを誓約します。

奨　学　生　　　　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
※奨学生が未成年の場合
保　護　者　　　　住　　所
（父・後見人その他）　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

保　護　者　　    住　　所
  （母・後見人その他） 　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、上記の誓約を誠実に履行させるとともに、連帯して奨学資金の債務を負担することを誓約します。

連帯保証人　　　　住　　所
(保護者)　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　実印

連帯保証人　　　　住　　所
(保護者以外)  　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　実印

貸付けを受ける奨学資金
決定番号	第　　－　　号	
種類	修　学　費	就学支度費	
貸付金額	月額　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	
貸付期間	年　　月分から
年　　月分まで		
(添付書類)　奨学資金貸付申請書に添付した印鑑登録証明書に変更のある場合は、新しい印鑑登録証明書を添付してください。