様式第１号（第６条関係）

睦沢町有害鳥獣被害防止電気柵等設置事業補助金交付申請書

年　　月　　日

　　睦沢町長　　　様

　住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号

　下記のとおり補助金の交付を受けたいので、睦沢町補助金等交付規則第３条の規定により次のとおり申請します。
　なお、補助金交付申請の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。

記

設置所在地	睦沢町　　　　　　　　　番地	
設置箇所面積	　　　　　　　㎡（１，０００㎡以上）	
経費所要総額	　　　円（消費税及び地方消費税を含む。）	
添付書類	１　見積書の写し
２　設置箇所の図面