様式第２号(第５条関係)
大学等課程履修(国際貢献活動)状況変更届

年　　月　　日　
　(任命権者)

　　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり自己啓発等休業に係る	大学等課程の履修
国際貢献活動	状況等について変更が生	
じたので届け出ます。

　1　届出の事由
　　□　大学等課程の履修又は国際貢献活動を取りやめた
　　□　在学している課程を休学し、停学にされ、又はその授業を欠席している
　　□　参加している奉仕活動の全部又は一部を行っていない
　　□　大学等課程の履修又は国際貢献活動に支障が生じている

　2　届出の事由が生じた事情等

　3　届出の事由が発生した日　　　　　　年　　　月　　　日	
　(注)　該当する□にはレ印を記入すること。