様式第１号（第３条関係）
自己啓発等休業承認請求書
（任命権者）
　　　　　　　　　　様	請求年月日　　年　月　日　
	
　下記のとおり	自己啓発等休業
期間の延長	の承認を請求します。	請求者
所属
職名
氏名	
１　請求の区分	□　自己啓発等休業（２及び３に記入）
□　期間の延長（２及び４に記入）	
２　自己啓発等休業の内容	大学等課程の履修	大学等の名称
（所在地）	

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		課程
（修業年限）	
（　　）	
		修学の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	国際貢献活動	活動組織	　	
		活動国・地域	　	活動分野	　	
		活動期間	国内訓練	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
			活動国滞在	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
３　請求期間	年　　　月　　　日から　　　　　　年　　　月　　　日まで	
４　延長の期間	年　　　月　　　日から　　　　　　年　　　月　　　日まで	
　	既に自己啓発等休業をしている期間	年　　　月　　　日から　　　　　　年　　　月　　　日まで	
５　備考	　	
（注）①　この請求書には、次の内容が確認できる書類を添付すること。
　　　　ア　大学等課程の履修又は国際貢献活動の内容及び期間
　　　　イ　アの内容に関する照会先
②　「修学の期間」欄には、大学等の課程に在学して履修しようとする期間を記入すること。
③　「活動組織」欄には、「青年海外協力隊」、「シニア海外ボランティア」等を記入すること。
④　「国内訓練」欄には、例えば、独立行政法人国際協力機構が行う派遣前訓練等の準備行為に参加する期間を記入すること。
⑤　「５　備考」欄には、以前に自己啓発等休業をしている場合における当該自己啓発等休業の内容（大学等課程の履修又は国際貢献活動の別、休業期間）、自己啓発等休業の期間を延長する場合における当該自己啓発等休業の期間の延長を請求する理由その他任命権者が承認の可否を判断するに当たって必要と思われる事項を記入すること。
⑥　該当する□にはレ印を記入すること。