様式第１号（第６条関係）
睦沢町教育委員会　様　　　　　　　　　　　　特別支援教育就学奨励費に係る収入額・需要額調書
　　　　年　　月　　日 申請
（　　　　　　年度分）	住所	児童･生徒氏名	学校名､学年
	※都道府県の地区別区分
（Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ）

地域の級地区分
（1－1、1－2、2－1
2－2、3－1、3－2）	校長認印	
保護者氏名			特別支援学級名			
			通級指導校名			
世帯の収入状況
（☆給与所得、公的年金所得のいずれかがある者については、総所得金額から10万円を控除する）	世帯の状況（前年12月末日現在）	需要額等	
	収入のある世帯員
氏　名	生年月日
(満年齢)	続柄	個人別総所得金額
(給与所得又は
公的年金所得の有無)	教育扶助基準	生活扶助基準	
					通学費	学校給食費	基準額	第１類	期末一時
扶助額	第２類	
所得控除前の	総所得金額 ☆	円		年  月  日
(　　　才)	父母・本人
その他(　　)	□給与所得　□公的年金
円	円	円	円	円	円	ｆ(基準額)

　　　　　　　　　円
ｇ(地区別冬季加算額）

　　　　　　　　円	
	退職所得金額			 年  月  日
(　　　才)	父母・本人
その他(　　)	□給与所得　□公的年金
円							
	山林所得金額			 年  月  日
(　　　才)	父母・本人
その他(　　)	□給与所得　□公的年金
円							
	計	A		年  月  日
(　　　才)	父母・本人
その他(　　)	□給与所得　□公的年金
円						ｈ　住宅扶助基準

円	
所得控除	社会保険料		収入のない世帯員
氏　名	生年月日
(満年齢)	続柄	在学学校名・学年
(特別支援学級の在籍)
(通級指導の有無)							
	生命保険料											ｉ　需要額 
（ａ～ｈの合計）

円	
	地震保険料			年  月  日
(　　　才)	本人								
	ひとり親又は寡婦控除の額　※保護者等のみ			年  月  日
(　　　才)	兄・姉・弟・妹
その他(　　)								
	計	B		年  月  日
(　　　才)	兄・姉・弟・妹
その他(　　)							収入額
需要額

Ｆ
－　＝
ｉ	
所得額（A－B）	C		年  月  日
(　　　才)	兄・姉・弟・妹
その他(　　)								
所得月額（C×1／12）	D		年  月  日
(　　　才)	兄・姉・弟・妹
その他(　　)								
障害者加算控除
(保護基準により算定)	E		年  月  日
(　　　才)									
収入額（D－E）	F	合計	ａ	ｂ	ｃ	ｄ	ｅ		
通学費明細	※前年度中、通学に公共交通機関を利用した場合は下記に記入の上、利用の確認できる書類を添付してください。
・利用交通機関名（　　　　　　　　　　　　）
・利用料金（年額　　　　　　　　　　　　円）	特記事項

□要保護者　（□被保護　・　□要保護）	支弁区分

□第１区分（政令第２条第１号該当）
□第２区分（　　〃　　第２号該当）
□第３区分（　　〃　　第３号該当）