様式第２号（第３条関係）

年　　　月　　　日

睦沢町議会議長　　　　　　　　様

　　　　　　　睦沢町議会議員　　　　　　　　　　　

通称名等使用廃止届出書

私は、通称名等として使用している氏名を次のとおり廃止したいので届け出ます。

　

ふりがな		
廃止する
通称名等氏名