様式第1号（第4条第1項関係）
年　　月　　日
（宛先）睦沢町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　睦沢町風しん予防接種費用助成事業に係る助成金について、睦沢町風しん予防接種
費用助成事業実施要綱第４条第１項の規定により申請します。
記
被接種者住所		
被接種者氏名		
生年月日		
予防接種を受けた医療機関		
接種日	□風しん予防接種　　　　　　　　　　　３，０００円
□風しん麻しん混合予防接種　　　　　　５，０００円	

振込口座	金融機関名	　　　　　　　　　　　　　銀行・金庫・組合・農協	
	本支店名	　　　　　　　　　　　　本店・支店・支所・出張所	
	口座番号	普通・当座・（番号　　　　　　　　　　　　　　　）	
	フリガナ		
	口座名義人		

　※添付書類　①医療機関の発行する領収書
②予防接種を受けたこと及び予防接種を受けた日を確認できる書類①の領収書の記載で確認できる場合を除く。）
③抗体検査の結果が記載された書類
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
[同意欄]
私は、上記※添付書類の②を添付することができないので、町が予防接種の実施医療機関に接種の実施の有無を確認することに同意します。　　　　氏名