様式第４号（第５条関係）

　　年　　月　　日

睦沢町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

空き地バンク登録取消願書

睦沢町空き地バンクへの登録の取消しを希望します。

　　○　登録番号　　　第　　　　　　号

　　○　取消理由