様式第１０号（第１３条関係）
（表）
ひとり親家庭等医療費受給資格喪失届

年　　月　　日

睦沢町長　　宛て

届出者　　住所　睦沢町　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、次の理由により、ひとり親家庭等医療費受給資格を喪失したので届け出ます。
資格喪失の理由
（裏面の理由から該当するものを選び、右の番号に○を付けてください。）	　　１　　　２　　　３　　　４　　　５　　　６　　　７

　　８　　　９　　　１０	
	　　１１（具体的な理由）	
理由が発生した日	年　　　月　　　日	
資格喪失者氏名	□　医療費受給資格者全員
□　医療費受給資格者のうち　　氏名（　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　）	
備考		
　※　資格喪失者の睦沢町ひとり親家庭等医療費助成受給券を必ず添付してください。
　※　裏面をよく読んでから記入してください。
　※　字は、楷書ではっきり書いてください。記名押印に代えて署名することができます。

（裏）
「資格喪失の理由」の欄は、次に掲げるところにより該当する番号に○を付けてください。

１　医療費受給資格者が町外へ転出した。
２　母の婚姻（婚姻の届出をしていないが事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含む。以下同じ。）等により、児童が母の配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む。以下同じ。)に養育されるようになった。
３　父（母が児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、その母と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。以下同じ。)の婚姻等により、児童が父の配偶者に養育されるようになった。
４　児童が母に監護されなくなった。
５　児童が父に監護されなくなり、又は生計を同じくしなくなった。
６　児童が死亡した。
７　児童が１８歳に達した日以後の最初の３月３１日が到来した。
８　１８歳に達した日以後の最初の３月３１日が到来した者であっても睦沢町ひとり親家庭等医療費等の助成に関する要綱別表第１に定める程度の障害の状態にあった者が２０歳に達したか、又は同表に定める程度の障害の状態でなくなった。
９　次の（１）から（９）までのいずれにも該当しなくなった。
　（１）　父母が婚姻を解消した児童
　（２）　父又は母が死亡した児童
　（３）　父又は母が睦沢町ひとり親家庭等医療費等の助成に関する要綱別表第２に定める程度の障害の状態にある児童
　（４）　父又は母の生死が明らかでない児童
　（５）　父又は母が引き続き１年以上遺棄している児童
　（６）　父又は母が配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律（平成１３年法律第３１号）第１０条第１項の規定による命令を申し立て、現に配偶者に当該命令が発せられている児童
　（７）　父又は母が法令により引き続き１年以上拘禁されている児童
　（８）　母が婚姻によらないで懐胎した児童
　（９）　（８）に該当するかどうか明らかでない児童
１０　生活保護の受給が開始された。
１１　その他（内容を具体的に記入してください。）