様式第６号（第１０条関係）

ひとり親家庭等医療費助成制度現況届
年　　月　　日
　睦沢町長　宛て
届出者　　住所　　睦沢町　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、受給資格登録の申請をします。
対象家族構成	氏名	生年月日	届出者との続柄	同居・別居	障害の有無	
		　・　・	本人		有・無	
		　・　・		同・別	有・無	
		　・　・		同・別	有・無	
		　・　・		同・別	有・無	
		　・　・		同・別	有・無	
同居親族	氏名	生年月日	続柄	備考	
		　・　・		就労中・非就労・年金受給中	
		　・　・		就労中・非就労・年金受給中	
		　・　・		就労中・非就労・年金受給中	
		　・　・		就労中・非就労・年金受給中	
		　・　・		就労中・非就労・年金受給中	
同意書
　私は、受給資格審査に際し、必要な範囲で、地方税関係情報を町職員が確認することに同意します。
　睦沢町長　宛て

氏名　　　　　　　　　　　　　　	
※記名押印に代えて署名することができます。　　

添付書類
　1　　国民健康保険法若しくは社会保険各法による被保険者、組合員又は被扶養者であることを証する書類
　2　　戸籍の謄本又は抄本
　3　　世帯の全員の住民票の写し
　4　　保護者等並びに当該保護者等の配偶者及び扶養義務者で当該保護者等と生計を同じくする者の前年(１月から１０月までの間に登録申請書を提出する者にあっては、前々年)の所得の状況を証する書類
　5　　ひとり親家庭等の父母等の当該年度(１月から１０月までの間に登録申請書を提出する者にあっては、前年度)の市町村民税の課税状況を証する書類
　6　　養育費に関する申告書（様式第1号の2）
　7　　１８歳以上２０歳未満の児童が別表第１程度の障害の状態にある場合又は配偶者が別表第２程度の障害の状態にある場合は、これを証する年金証書又は診断書