様式第５号（第９条関係）

ひとり親家庭等医療費助成制度所得状況届

年　　月　　日
　睦沢町長　宛て

届出者　住所　睦沢町　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　所得状況について、届け出ます。

同意書
　私は、受給資格審査に際し必要な範囲で、地方税関係情報を町職員が確認することに同意します。

　睦沢町長　　宛て

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
	
※記名押印に代えて署名することができます。　　　

添付書類
　　1　世帯の全員の住民票の写し
　　2　保護者等並びに当該保護者等の配偶者及び扶養義務者で当該保護者等と生計を同じくするものの前年の所得の状況を証する書類
　　3　ひとり親家庭等の父母等及び扶養義務者の前年の所得の状況を証する書類
　　4　養育費に関する申告書（様式第1号の2）