様式第１号（第６条関係）

ひとり親家庭等医療費受給資格登録申請書
年　　月　　日
　睦沢町長　宛て
申請者　　住所　　睦沢町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、受給資格登録の申請をします。
	氏名	個人番号	生年月日	申請者との続柄	障害の有無	
家族構成																	

																	

生活保護受給の有無	有　　　・　　　無　　　・　　　申請中	
振込先	金融機関名	銀行	支店	
	貯金種別	普通・当座	口座番号								
	口座名義		
同意書

　私は、受給資格審査に際し、必要な範囲で、地方税関係情報を町職員が確認することに同意します。

　 睦沢町長　宛て

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※記名押印に代えて署名することができます。　　　　
添付書類
1　 国民健康保険法若しくは社会保険各法による被保険者、組合員又は被扶養者であることを証する書類
2　 戸籍謄本又は抄本
3　 世帯の全員の住民票の写し
4　 保護者等並びに当該保護者等の配偶者及び扶養義務者で当該保護者等と生計を同じくする者の前年（１月から１０月までの間に登録申請書提出する者にあっては、前々年）の所得の状況を証する書類
5　 ひとり親家庭等の父母等の当該年度（1月から10月までの間に登録申請書を提出する者にあっては、前年度）の市町村民税の課税状況を証する書類
6　 １８歳以上２０歳未満の児童が別表第１程度の障害の状態にある場合又は配偶者が別表第２程度の障害の状態にある場合は、これを証する年金証書又は診断書
7　 養育費に関する申告書（様式第1号の2）