様式第８号（第４条関係）
養育医療費用支払請求書	
請求金額	　　　　　　円	受療者氏名		
看護費	看護を要した期間及び日額	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
日額　　　　　　　　　　円　　　　　　　	
	　上記のとおり看護しました。
　　　　　　年　　月　　日
看護人氏名　　　　　　　　　	
移送費	移送の経路	から	
	移送の方法		
	移送年月日		
母子保健法に基づく低体重児の届出、養育医療の給付等に関する規則第４条第３項の規定により、上記のとおり請求します。
　　年　　月　　日
請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
睦沢町長　　　　　　　様	
上記の請求は、事実と相違ないものと認めます。
　　年　　月　　日
所在地
指定養育医療機関　名称
　　　　　　　　　　　　　医師　氏名　　　　　　　　　　	
注１　請求金額を証する書面を添付すること。
２　請求者は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。