様式第６号（第４条関係）
養育医療費用支給申請書	
受療者氏名		受給者番号									
医師の意見	看護を必要とする期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	移送	移送区間		
		移送方法		
		移送年月日		
	看護又は移送を必要と認める事由　　　　　　		
	費用見積額	円（看護の場合の日額　　　　円）	
　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　
指定養育医療機関　名称　
　　　　　　　　　　　　　　医師　氏名　　　　　　　　　	
やむを得ない理由で事後
において申請するときは
その理由		
　養育医療に要する費用の支給を受けたいので、母子保健法に基づく低体重児の届出、養育医療の給付等に関する規則第４条第１項の規定により、上記のとおり申請します。
　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　
睦沢町長　　　　　　　　様	
申請受付年月日		決定年月日		
注　申請者は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。