様式第４号（第３条関係）
申請者氏名		本人氏名		
児童の属する世帯構成	世帯構成員	続柄	性別	生年月日	個人番号	職業(勤務先)	階層区分	所得税額	備　考	
	（氏名）							円		
世帯外扶養義務者	(氏名及び住所)							円		
世帯調書

住民税等確認承諾書
　養育医療給付にかかる徴収金の算定に際し、私の世帯の住民税額及び所得を確認することを承諾します。

　　　　　　　　                                    　　　　　保護者(扶養義務者)