様式第３号（第３条関係）

養育医療意見書	
ふりがな
氏名		性別	男・女	生年月日	　年　　月　　日生	
住所		
在胎週数	　　　週　　　日	出生時の体重	ｇ	出生子数	単・双・多	
　症状の概要	一般症状	体温	１　安定している
２　不安定	乳力	１　正常　２　低下	
		体動	１　活発である
２　不活発		１　なし　２　あり	
		筋緊張	正常・異常（１　進　　　２　低下）	
	循環器系

呼吸器系	ﾁｱﾉｰｾﾞ	なし・あり（１断続している　２持続している）	
		呼吸状態	正常・異常　　１無呼吸発作　　２　多呼吸　
　　　　　　　３吟　　　　　４陥没呼吸　　　　　　　	
	消化器	生後24時間以上の排便の有無（　１　有　　２　無　）
生後48時間以上の嘔吐の持続（　１　有　　２　無　）
血性吐物の有無（　１　有　　２　無　）
血性便の有無　（　１　有　　２　無　）	
	黄	なし・あり（強・中・弱、生後[　　　　　]時間に発生）	
	その他の
所見・症
状の経過		
現在受けてい
る医療	１　保育器の使用　２　鼻栄養　３　酸素吸入　
４　人工呼吸　５　光線療法　６　注射その他の医療	
診療予定期間	　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
　上記のとおり診断します。
　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　
指定養育医療機関　名称　
　　　　　　　　　　　医師　氏名