様式第1号

○○年度経営体育成支援事業(※融資主体型補助事業)助成金交付申請書

年　月　日

睦沢町長　○○○○　　様

経営体名　　　　　　　　　
代表者　　氏名　　　　　

　○○年度において、下記のとおり事業を実施したいので、睦沢町経営体育成支援事業助成金交付規則第4条第1項の規定に基づき、※○○○○に係る助成金○○○○○円の交付を申請する。

※　融資主体型補助事業、条件不利地域補助型経営体育成支援事業のいずれかを記載

記

(以下の内容は、経営体調書をもって代えることができる。)

1　事業の目的

2　整備内容及び経費の内訳(実績)

整備内容	工期	総事業費
(A)＋(B)＋(C)	経費の内訳	備考	
	着工(予定)年月日	竣工(予定)年月日		助成金
(A)	経営体負担経費		
					融資額
(B)	その他
(C)		
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　※必要に応じて積算内訳を記載する。

3　成果目標
項目	現状
(計画時)	1年度目
(○年度)	2年度目
(○年度)	目標年度
(3年度目)	
　	　	　	　	　	

4　事業完了(予定)年月日　　　　年　　月　　日

5　添付書類
　※町長から指示されたものがあれば添付すること。