様式第1号(第4条関係)
睦沢町障害者自動車運転免許取得費助成申請書

年　　月　　日
　睦沢町長　　　　　　　　　様

居住地　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日　
(満　　歳)　　　　　　　
電話番号　　　　(　　)　　　　　

　睦沢町障害者自動車運転免許取得費助成事業実施規則第4条の規定により、下記のとおり申請します。
記

手帳番号	第　　　　号　	交付年月日	年　　　月　　　日	
等級又は障害の程度	種　　　　級　	障害名	　	
免許の種類	　	免許取得を必要とする理由	　	
事業開始(予定)年月日	年　　月　　日	事業完了(予定)年月日	年　　月　　日	
教習所(施設名)	　	免許取得費概算額	　	

添付書類
(1)身体障害者手帳の写し
(2)療育手帳の写し
(注)申請者は氏名を自署することにより、押印を省略することができます。