様式第1号(第5条関係)
(表)
年度　就学援助申請書

年　　月　　日　

　睦沢町教育委員会　様

申請人　住所　睦沢町　　　　　　　　　　　　　　　

(保護者)氏名　　　　　　　　　　　　

申請児童生徒氏名　　　　　　　　　　

TEL　　　　　　　　　

　世帯の状況、申請理由は次のとおりですので、就学援助を申請します。また、税務情報により所得等の調査を承諾します。	
世帯状況(本人含む)	個人番号	氏名	続柄	生年月日	年齢	職業又は学校名、学年	住宅の形態	
	　		　	　	　	　	①　持家

②　借家

③　借間	
	　		　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		
	　		　	　	　	　		
理由(生計状況、収入状況等具体的に記載してください。)	

(裏)

民生委員・児童委員意見欄

氏名　　　　　　　　　　　　	
学校長意見欄

睦沢町立　　　学校　　　　　　　

学校長名　　　　　　　　　　印　	
教育委員会欄

該当児童生徒を準要保護児童生徒として、認定する・認定しない	
　	認定年月日	
	年　　月　　日