様式第4号(第6条関係)
睦沢町日常生活用具給付(貸与)券
　1　給付等番号	第　　　号	　2	給付券発行年月日	年　月　日　	
　3　対象者氏名	　	　4　生年月日	年　月　日　	
　5　居住地	　	
　6　給付等決定者等	　	　7　対象者との続柄	　	
　8	給付等する用具名型式・規模等	　	　9　　価格	　	
　10　給付等決定者等が支払う額	　	　11	公費負担額	　	
　12　　納入業者名	　	
　13　納入業者住所	　	電話	　	
14　この給付券の有効期限	
給付等決定者等が業者に提示する期限	年　月　日	業者の公費支払請求期限	年　月　日	
　　上記のとおり決定する。
　　　　　　　　　年　　月　　日

睦沢町長　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　15	業者の用具納入・取付の日	年　月　日	　16	給付等決定者等より受領した額	　	
　17	納入業者名及び受領年月日	業者名	　	
		受領年月日	年　　月　　日	
　18	用具受領者氏名及び印鑑		　19　検収者	職名氏名	　	
　20　その他特記事項	　	
　注　本表は、1～14、19、20は町、15～17までは納入した業者が、18は受領者が記入すること。