様式第2号(第5条関係)
睦沢町日常生活用具給付(貸与)調査書
①　申請書受付番号及び受理年月日	第　　　　　号
年　　月　　日	②　申請者氏名	　	③　対象者との続柄	　	
対象者
　④	氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	居住地	　	
	障害者手帳番号	第　　　　　号	障害名	　	障害等級	　	
世帯状況
　⑤	氏名	対象者との続柄	課税区分	町民税所得割	備考	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
⑥
　世帯区分	1　生活保護　(2　低所得1　　　3　低所得2)　　4　一般　　5　一定所得以上	
⑦

　住いの状況	1　自宅

2　借家

(貸主の諾・否)	⑧

　給付(貸与)後の介護の状況	1　日常生活基本動作の獲得、維持又は向上が期待できる
2　給付等しても他人の介助が必要である
3　その他
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
⑨　給付(貸与)の要・否	1　要
2　否	　要否の理由	
⑩　給付(貸与)する用具名(型)	⑪予定価格
円	⑫　申請者が支払うべき額
円	⑬　公費負担予定額
円	
⑭　その他特記事項	　	
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　調査員　　氏名　　　　　　　　　　　　　	
　注　　1　給付又は貸与の字句は不要の方を抹消すること。
　　　　2　貸与の場合は、⑫・⑬欄は不要であること。