様式第3号(第4条関係)
墓地(納骨堂・火葬場)廃止許可申請書
年　　月　　日

　　睦沢町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、その名称、主たる事業所の所在地及び代表者の氏名)	

　　墓地、埋葬等に関する法律第10条第2項の規定により、　　　　を廃止したいので関係書類を添えて次のとおり申請します。

　1　墓地等の名称

　2　墓地等の用地の所在、地番、地目及び面積

　3　廃止の理由